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La ecografía de ganglios linfáticos se ha convertido en una importante herramienta en el diagnóstico de las enfermedades del cuello. En la medicina, es la primera modalidad de imagen tras la exploración física. Es bien tolerada por los pacientes y además de ser barata aporta información de gran valor diagnóstico. Con base a los hallazgos ecográficos se seleccionan otras técnicas diagnósticas como el TC o la RM y sirve como guía de punciones. La ecografía es una técnica extraordinaria para valorar los ganglios periféricos. La alta resolución espacial en planos superficiales que ofrece la ecografía, superior a la de la TAC o la RM, permite valorar con gran detalle aspectos de la morfología y estructura interna del ganglio que ayudarán a su correcta interpretación.
Método para el estudio ecográfico del cuello
El examen ecográfico de las estructuras superficiales del cuello requiere un equipo adecuado con transductores lineales de alta frecuencia (habitualmente entre 7.5 y 10-18 MHz). El transductor se puede colocar directamente sobre la piel o sobre una almohadilla de gel o silicona para conseguir un contacto perfecto con la superficie cutánea, sobre todo en el ángulo de la mandíbula y el cuello. Es importante seguir un protocolo de examen sistemático para la evaluación de la cabeza y cuello:
- Se comienza con el examen de la glándula tiroides, donde se ajusta la frecuencia y la ganancia, en posición transversal al tiroides.
- El examen se continúa a lo largo de la carótida y yugular, hasta el suelo de la boca, lengua, glándulas salivares y región amigdalar.
- Lo siguiente es examinar los ganglios linfáticos.
- Por último, si está clínicamente indicado, la laringe y el esófago cervical.
La clasificación de los niveles ganglionares cervicales más utilizada en la radiología es la de la American Joint Committee on Cancer (AJCC). Esta clasificación no incluye algunos ganglios importantes como los retrofaringeos, supraclaviculares, occipitales, faciales, postauriculares y los intraparotideos. La clasificación incluye 7 delimitados por estructuras anatómicas fácilmente reconocibles.
Niveles ganglionares en cortes transversales
- Nivel I
- Nivel I A: Submentonianos: Situados entre los márgenes mediales del vientre anterior de los músculos digástricos.
- Nivel I B: Submandibulares: Laterales al vientre anterior de los músculos digástricos y anteriores al borde posterior de la glándula submaxilar.
- Nivel II. Yugulares superiores: Desde la base del cráneo hasta el borde inferior del hioides. Posteriores a la glándula submaxilar y anteriores al borde posterior del ECM.
- Nivel II A: Anteriores, mediales o laterales a la vena yugular interna.
- Nivel II B: Posteriores a la vena yugular interna (si no hay plano graso de separación con el vaso).
- Nivel III. Yugulares medios: Desde del borde inferior del hioides hasta el borde inferior del cricoides. Anteriores al borde posterior ECM.
- Nivel IV. Yugulares inferiores: Desde el borde inferior el cricoides hasta la clavícula.
- Nivel V. Ganglios posteriores: Posteriores al borde posterior del ECM.
- Nivel V A: Desde la base del cráneo hasta el borde inferior del cricoides.
- Nivel V B: Des del borde inferior del cricoides hasta la clavícula.
- Nivel VI. Centrales o viscerales: Situados mediales al borde medial de ambas carótidas, desde el hioides hasta la región supraesternal.
- Nivel VII. Ganglios del mediastino superior.
Patología
Los resultados de la ecografía de ganglios linfáticos permitirán, en la mayoría de los casos, clasificar los ganglios como normales/reactivos o patológicos (incluyendo entidades tanto benignas como malignas). La mayoría de los ganglios linfáticos normales de la cabeza y cuello tienen un diámetro axial de 2-5 mm, con la excepción de los yugulodigásticos, que son más grandes (diámetro axial de 8-10 mm y longitudinal de 15-20 mm). Las enfermedades de los ganglios linfáticos suelen cursar con hinchazón de los histiocitos del seno, con hiperplasia de los folículos linfoides o con invasión por células tumorales. Como consecuencia, el resultado es casi siempre un aumento de tamaño de los ganglios y disminución de su ecogenicidad.
Ganglios linfáticos normales
Los ganglios linfáticos reactivos son el hallazgo ecográfico más frecuente en pacientes no seleccionados. Se encuentran en casi todos los pacientes y la mayoría son submandibulares y laterocervicales. El aumento de tamaño reactivo se da en respuesta a una enfermedad inflamatoria y es el reflejo de una histiocitosis en el seno del ganglio. Tienen las siguientes características:
- La apariencia ecográfica típica es un ganglio con morfología ovalada con polos redondeados y bordes lisos.
- La ecogenicidad es baja y homogénea con una banda central o periférica hiperecogénica que es el hilio con grasa y pequeños vasos.
- Vascularización ausente o hiliar.
- El diámetro axial es generalmente inferior a 8 mm (los submandibulares y yugulodigástricos- nivel IIA pueden tener hasta 9mm), y el longitudinal puede variar entre 15 y 20 mm.
- La ratio entre el eje corto y el eje largo es inferior a 0.5.
Hilio ecogénico
La mayoría de los ganglios cervicales normales presentan hilio o centro ecogénico, y prácticamente en casi todos los de eje corto superior a 5 mm. Por debajo de 5 mm es común no poder distinguir este hilio, lo que pude hacer difícil distinguir los ganglios patológicos de los normales por debajo de este tamaño. La alta resolución espacial de la ecografía detecta los hilios con tamaños de ganglio mucho menores que en la TAC.
Morfología ovalada
La morfología de los ganglios se determina por el ratio eje largo/eje corto, de tal forma que un ratio mayor de 2 indica morfología ovalada, y un ratio menor de 2 morfología redondeada. Los ganglios normales/reactivos suelen ser ovalados. Como excepción, pueden encontrarse ganglios reactivos redondeados en las localizaciones intraparotidea, visceral, submandibular y submentioniana
Patrones de vascularización Doppler
Los ganglios normales y reactivos son avasculares o presentan una vascularización de tipo hiliar/central con el Doppler-color y Power-Doppler. La presencia de vascularización periférica o mixta es altamente sospechosa de malignidad. La utilización del índice de resistencia (IR) para distinguir ganglios reactivos de metastásicos es muy controvertida: en general los ganglios metastásicos presentan un flujo de mayor resistencia (excepto los secundarios a carcinoma papilar de tiroides), y se ha propuesto un IR de 0.7 como punto de corte
Enfermedades inflamatorias inespecíficas de los ganglios linfáticos
En las adenitis agudas inespecíficas los ganglios son dolorosos y están muy aumentados de tamaño. Suelen ser ovalados, con polos redondeados. Pueden ser redondos o esféricos, con bordes lisos e hipoecogénicos. El hilio no está siempre conservado. La diferenciación de los tejidos adyacentes suele ser patente. Suelen medir entre 20 y 25 mm de diámetro longitudinal, pero las medidas de un ganglio no constituyen un dato suficiente para diferenciar entre inflamatorio y metastásico. Existen dos tipos de inflamación:
- En la inflamación subaguda: Los ganglios mantienen su morfología oval y bordes lisos, y se hacen más pequeños. La arquitectura interna es menos hipoecogénica. A veces se ven pequeños puntos y líneas en el ganglio y el hilio es visible.
- En la inflamación crónica, tras semanas o meses, los ganglios todavía se ven en ecografía. Son pequeños, móviles ligeramente hipoecogénicos, con bordes lisos y forma oval.
Ecografía clínica
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