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El absceso periodontal ha sido definido como una inflamación localizada purulenta en los tejidos periodontales. Ocurre en un periodo de tiempo limitado y produce síntomas característicos en el sujeto. Estas serán estudiadas a continuación, así como el tratamiento para cada uno de las alteraciones periodóncicas que existen.
Clasificación
Se han desarrollado varios tipos de clasificaciones según el grado de afectación, la etiología, la localización, la evolución, el número, etc. Según la clasificación de enfermedades periodontales propuesta en el Workshop de la AAP de 1999, clasificaremos los abscesos del periodonto en las siguientes categorías:
Gingival
Se trata de una infección de contenido purulento que afecta únicamente a la encía marginal. No llega a afectar a planos más profundos del periodonto, por lo que no existe una pérdida de inserción periodontal asociada. Se relaciona con la introducción de un cuerpo extraño, normalmente a través del surco crevicular. Dichos cuerpos extraños pueden ser alimentos (espinas de pescado, semillas, granos de maíz), uñas (en el hábito de onicofagia) o bien restos de instrumentos para la higiene oral (seda dental o cerdas sueltas del cepillo).
Clínicamente, encontramos una tumefacción de contenido inflamatorio. En ocasiones es dolorosa, con sangrado espontáneo o al sondaje. Está circunscrita al área marginal gingival. El absceso gingival, si no se mantiene en el tiempo, no suele dar lugar a patología sistémica.
Periodontal
En el absceso periodontal, la infección localizada de contenido purulento supone una afectación del tejido de soporte del diente. Se observa una pérdida de inserción moderada o severa. También sangrado al sondaje y presencia de pérdida ósea alveolar en la radiografía. La vitalidad del diente, si no ha sido tratado endodónticamente y no existe una necrosis pulpar, es positiva. Existe dolor a la percusión, pero, a diferencia de una periodontitis apical aguda o un absceso apical agudo, no suele ser muy intenso. Además es de fácil localización.
En ocasiones puede ir acompañado de afectación sistémica (fiebre o febrícula, adenopatías regionales o infección objetivable en un análisis de sangre).
Pericoronario
Se trata de tumefacciones que se producen en relación a las coronas dentarias, las cuales a menudo no han alcanzado su plano final de erupción. Es decir, se encuentran semierupcionadas. Frecuentemente, el diente más afectado por el absceso pericoronario es el tercer molar inferior. Lo siguen los segundos molares en ausencia de cordales y otros molares a extremo libre.
El diente afectado presenta un opérculo. Es decir, una capa de tejido gingival sobre su superficie oclusal. Se debe a la incompleta erupción del diente en la arcada (a menudo por falta de espacio). Este opérculo supone un cúmulo de detritus y placa bacteriana, lo cual hace que se pueda producir una infección con un proceso inflamatorio (absceso pericoronario o pericoronaritis). Esto cursa con dolor, tumefacción, sangrado y posible supuración. En ocasiones, al producirse esta inflamación, durante la masticación se traumatiza el tejido.
En ocasiones se puede producir afectación sistémica debido a esta infección. Tiene presencia de fiebre y adenopatías.
Contexto
Etiología
El absceso periodontal se suele presentar en dientes con presencia de bolsas periodontales. En estas bolsas periodontales, con presencia de bacterias periodontopatógenas, se puede producir, bien por un cierre espontáneo o debido a un tratamiento periodontal incompleto, una adherencia de la porción más coronal de la bolsa periodontal a la raíz dentaria. Deja bacterias y cálculo subgingival al fondo de la bolsa. Estos, al no disponer de una zona de drenaje, dan lugar a la formación de un absceso periodontal.
En ocasiones, ya sea en presencia o ausencia de enfermedad periodontal, debido a la impactación de un objeto al fondo de la bolsa, se puede producir un absceso periodontal o gingival. En otras ocasiones, se impactan bacterias periodontopatógenas al fondo de la bolsa, bien sea durante la higiene dental (con el uso de irrigadores) o durante un tratamiento periodontal. Puede dar lugar a un absceso periodontal.
Ciertos factores locales como malposición dentaria, maloclusión, anomalías en la anatomía dentaria, perlas de esmalte, presencia de lesiones de furca, perforaciones endodónticas, etc, aumentan la susceptibilidad a la formación de abscesos periodontales. Existen, además, factores sistémicos predisponentes, como diabetes no controlada, enfermedades que cursan con alteración de la respuesta defensiva del huésped, ciertas drogas o medicamentos, toma de antibióticos sistémicos (que pueden dar lugar a un cambio en la
microflora), etc.
Histopatología
Un absceso periodontal está formado por una combinación de ciertas bacterias, productos procedentes de la degradación tisular, células inflamatorias, enzimas y suero y contenido purulento. El epitelio de la pared de un absceso suele ser normal, mientras que en el conectivo podemos encontrar cierta destrucción, así como colonización bacteriana.
A nivel histológico, se pueden observar focos de ciertos leucocitos polimorfonucleares (neutrófilos) y macrófagos. Son productos propios de la respuesta inflamatoria, así como presencia de bacterias que llegan a invadir el tejido conectivo.
Microbiología
La microflora asociada al absceso periodontal es variada. Tiene predominio de bacterias de tipo Gram negativo, así como anaeróbico estricto. En concreto, las bacterias periodontopatógenas se presentan en gran proporción en estos abscesos (sobre todo P. gingivalis, Prevotella intermedia y Fusobacterium nucleatum). El Streptococcus viridans es el patógeno más frecuentemente encontrado.
Diagnóstico
En diagnóstico de un absceso periodontal se centra en sus manifestaciones clínicas. Así, la presencia de dolor (desde leve a intenso), tumefacción y edema, movilidad dentaria, dolor a la palpación y sensación de “diente crecido” (debido a la inflamación del ligamento periodontal, el diente puede ser el primero en hacer contacto, lo que ocasiona dolor a la masticación) son características relacionadas con estos abscesos.
Al presionar o de forma espontánea, podemos encontrar supuración. Ya sea a través de la bolsa periodontal o a través de una fístula. En casos en que no haya, de momento, comunicación con el exterior, observaremos esa tumefacción más elástica y resistente.
El diagnóstico definitivo para un absceso gingival o periodontal es la elevación y tumefacción de la encía, en forma circular u ovoide, a nivel de la raíz dentaria. En ocasiones, los abscesos más profundos pueden ser de difícil diagnóstico. Es debido a que esta tumefacción puede no ser tan evidente.
Tratamiento
Periodontal
El tratamiento de urgencia inicial debe ir encaminado a eliminar el dolor e impedir la diseminación de la infección hacia planos adyacentes. Para ello, se debe proceder al drenaje del absceso. Las vías de drenaje más frecuentes de un absceso son:
- Drenaje a través del surco periodontal: bajo anestesia local, se procede mediante un desbridamiento de la bolsa periodontal. Incluye un curetaje de la pared externa de la bolsa (cara interna del absceso) para eliminar el tejido inflamatorio y facilitar la reparación mediante una nueva inserción conectiva (en la zona más profunda) y epitelial (en la zona más coronal).
- Incisión localizada en la zona externa del absceso: bajo anestesia local infiltrativa o tópica, mediante una hija de bisturí (15, 15C), se realiza una pequeña incisión localizada, a través de la cual se drena el contenido purulento. No es necesaria la sutura de la incisión.
Gingival
En cuanto al absceso gingival, el tratamiento de urgencia es similar al del absceso periodontal. El él se procede al drenaje del absceso, a menudo mediante una incisión externa ya que no existen bolsas periodontales verdaderas asociadas. Además, es importante intentar localizar si el agente causal sigue presente. En su caso eliminarlo ya que, de no hacerlo, puede dar lugar a un nuevo absceso gingival posteriormente.
Mediante el drenaje de la zona, la inflamación suele remitir en pocos días. Se pautan enjuagues de clorhexidina, de la misma forma que en el absceso periodontal. La administración de antibioterapia sistémica no suele ser necesaria. Una vez eliminada la fase aguda, no suele ser necesaria la realización de ningún tipo de tratamiento. En casos de que quede el agrandamiento remanente, su tratamiento es la gingivectomía.
Pericoronario
El absceso pericoronario suele ser doloroso. A menudo, además del dolor, puede ocasionar trismos o patología sistémica. El tratamiento de urgencia del mismo consiste, al igual que en los anteriores, del drenaje de la lesión, ya sea mediante irrigación y lavado, o mediante incisión. Posteriormente, una vez ha remitido la fase aguda, es necesario el tratamiento etiológico del absceso. De no tratarse, éste suele recidivar en pocos meses.
El tratamiento del mismo requiere de la evaluación clínica y radiológica del diente afectado (normalmente terceros molares mandibulares o segundos molares mandibulares en ausencia del tercer molar). Si se trata de cordales en malposición o en estrecha relación con la rama mandibular, lo que no permite su adecuada erupción, el tratamiento de elección es la exodoncia.
Alteraciones periodóncicas
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