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La Ventilación Mecánica (VM) supone un procedimiento de respiración artificial, que ayuda o sustituye de manera temporal o permanente la actividad ventilatoria del organismo, mientras dure el proceso o enfermedad que dificulta o impide la normal ventilación por parte del sujeto-paciente. En este artículo revisaremos generalidades sobre estos procedimientos, muy utilizados en fisioterapia respiratoria.
Generalidades de la ventilación mecánica
La VM tiene como objetivos facilitar la ventilación alveolar, así como aumentar la capacidad residual funcional a fin de evitar el colapso alveolar y cierre de la vía aérea. Reduce el trabajo respiratorio preveyendo la hipoxemia y reduciendo la disnea o distrés respiratorio, previene atelectasias, reduce la fatiga respiratoria y la presión intracraneal y estabiliza la pared torácica.
La toma de decisión clínica en la utilización de la VM viene determinada por el estado del paciente. Para ello es necesario observar el estado mental del paciente, su trabajo respiratorio, fatiga, agotamiento, los niveles de oxígeno en sangre para determinar la presencia o no de hipoxemia (SatO2 (<90 %) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O2) , la acidosis (pH < 7.25), hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg), capacidad vital baja y fuerza inspiratoria disminuida.
Para la correcta administración de VM se necesitará un equipo preciso que se puede dividir en equipo para la intubación y equipo de apoyo. Estos están compuestos por:
Equipo necesario para la intubación:
- Tubo endotraqueal ajustado a edad y vía de entrada (nariz, boca).
- Fiadores de varios calibres.
- Laringoscopio.
- Pinza de Maguill.
- Jeringa para insuflar el balón.
- Sistema de fijación del tubo.
Equipo de apoyo:
- Ambú con reservorio y conexión a caudalímetro.
- Dos fuentes de oxígeno (ventilador y ambú).
- Equipo de aspiración estéril y aspirador.
- Cánula de Guedell.
- Manómetro de balón.
- Pilas de respuesto para el laringoroscopio.
Ventilación mecánica no invasiva
Durante el periodo perioperatorio la función respiratoria puede verse comprometida con facilidad debido al uso de diversos fármacos anestésicos, dolor, encamamiento y a la misma cirugía, aumentando el compromiso cuanto más próxima es ésta al diafragma, creando alteraciones de los volúmenes pulmonares; los cuales, a su vez, pueden provocar complicaciones respiratorias postoperatorias tales como atelectasias.
Indicaciones de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
Se debe:
- Evitar fallo respiratorio en postoperatorio.
- Dar tratamiento precoz del fallo respiratorio.
- Evitar reintubación.
La VMNI permite mejorar la adaptación del tratamiento a las necesidades propias de cada paciente facilitando el traslado entre quirófano, UCI, REA y el propio domicilio. Cabe destacar que la VMNI en ningún caso puede ser sustitutoria de la Ventilación Mecánica Invasiva (VMI). Dentro de los principales usos de la VMNI se encuentran las obstrucciones o hipoventilación, producidas en la vía aérea superior durante el periodo perioperatorio en la recuperación de la anestesia o durante la administración de opiáceos o sedantes.
A su vez, los trastornos obstructivos respiratorios del sueño (SAOS), la obesidad y los trastornos neuromosculares deben ser considerados por presentar un mayor riesgo de episodios adversos.
La elección de una correcta interfase entre el ventilador y el paciente debe realizarse de manera individualizada, de manera que garantice el éxito de la VMNI. Para ello debe adaptarse correctamente y reducir al mínimo el porcentaje de fuga. Las interfaces más utilizadas son):
- Facial.
- Bucal.
- Nasal.
- Helmet o casco.
Ventilación mecánica invasiva
La Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) puede realizarse mediante la generación de una presión negativa alrededor del tórax (ventilación por presión negativa) o generando una presión positiva en el interior de la vía aérea (ventilación por presión positiva). Tanto en la primera opción como en la segunda, la espiración se realiza siempre de forma pasiva por las fuerzas de elastancia toracopulmonares.
El desarrollo de este apartado versará sobre la ventilación por presión positiva, donde la entrega de flujo se realiza a partir de una presión positiva; que efectúa el respirador, generando un gradiente de presiones entre el ventilador y los alveolos, creando un flujo entre ellos. Para que la demanda de aire quede resulta de manera idónea, el ventilador vence las fuerzas distales del respirador por la vía aérea superior y por la vía aérea distal (alveolos y tórax), que conforman el componente elástico toracopulmonar.
La parte resistiva del flujo aéreo es determinada por la magnitud del flujo y el diámetro de la vía aérea, que puede verse disminuido por la viscosidad, entre otros. La parte elástica del flujo aéreo está condicionada por la distensibilidad pulmonar y el volumen circulante.
El respirador puede comportarse como generador de flujo (respiradores volumétricos) o como generador de presión (respiradores manométricos), de acuerdo con del modo ventilatorio seleccionado en función de cuatro variables: control de fase, de condición y basal.
Variable control
Está compuesta por presión, volumen y flujo; es la variable que manipula el respirador para llevar a cabo la inspiración. Si se controla la variable presión, el respirador se comporta como un controlador de presión; por lo contrario, si se controla el volumen y el flujo, se estará hablando de un controlador de flujo.
Ventilación por presión (VCP)
La presión inspiratoria máxima (Pins) y la presión espiratoria durante la espiración (PEEP) es pautada por el facultativo responsable del episodio. El volumen corriente (Vc) viene determinado por la presión impulsora, que no es otra que el diferencial entre Pins y PEEP. El Vc es variable en función de la resistencia y elasticidad del paciente. La presión permanece constante durante todo el tiempo inspiratorio (Ti) generando un flujo decelerado o decreciente.
El flujo inspiratorio es alto en el inicio de la inspiración hasta que se alcanza el parámetro establecido de presión, así se consigue un gradiente de presiones entre el respirador (alta presión) (Pinsp) y la vía aérea del paciente (baja presión) (Palv), haciendo que el aire se desplace de las zonas de más presión a las zonas de menor presión, disminuyéndose el flujo con la igualación de presiones de las zonas y llenado de los alveolos. Tomando en consideración la resistencia y distensibilidad toracopulmonar, prolongado el Ti, el flujo alcanza valor cero. En este momento, la Pins se iguala con la presión alveolar.
Por ello se conoce que el Vc y el flujo generado son inversamente proporcionales al valor de la resistencia de la vía aérea y directamente proporcionales al de la distensibilidad pulmonar. A mayor resistencia, menores tiempos para igualar la presión respiratoria y la presión alveolar teniendo, por tanto, el flujo, una magnitud menor y un volumen corriente más pequeño y viceversa.
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