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Los hábitos de succión y respiración en la infancia pueden traducirse en el diagnóstico de una maloclusión. Es decir que la malposición dentaria depende mucho de los comportamientos del individuo durante sus primeros años de vida. Es allí donde se van a crear diferentes problemas orales que con el tiempo pueden requerir de una ortopedia dental, dependiendo del caso.
Deglución atípica infantil
También llamado síndrome de empuje lingual, deglución inmadura, deglución desviada o empuje de la lengua al tragar. El empuje lingual es una deglución infantil que persiste por un retraso en la maduración.
El patrón típico de la deglución del adulto se suele desarrollar en torno a los 5 años, aunque un 15% de los individuos no llegan a presentarlo nunca. El movimiento de la lengua durante la deglución en los adultos que no tienen maloclusión dental, se describe de la siguiente manera: la punta de la lengua se va hacia atrás cuando el bolo alimenticio entra en la boca. Entonces la punta de la lengua se impulsa contra la papila retroincisiva y el área de los incisivos centrales. Esto genera la presión necesaria para empujar el bolo hacia la parte posterior de la boca. En ese momento, la parte posterior de la lengua se deprime. Por consiguiente, el paladar blando se elevará y la parte dorsal de la lengua se aproximará al paladar. Él solo será empujado hacia la faringe.
Sin embargo, es muy raro que se mantenga en un verdadero patrón de deglución similar al del lactante. La mayoría de los casos en que la lengua se apoya contra los dientes en el momento de la deglución en vez de hacerlo contra el paladar, como sería lo normal, se trata de un fenómeno secundario a la presencia de una mordida abierta. Es decir, no es la causa de la misma.
Al existir un espacio entre los incisivos inferiores y superiores, la lengua se sitúa entre ellos al deglutir. En realidad, si no existiera mordida abierta la lengua no buscaría ese “hueco”. Aunque muchos autores apoyan esta teoría, persisten ciertas controversias en cuanto a la dirección de la flecha causa-efecto en el binomio deglución infantilmordida abierta. Esto justifica distintos abordajes terapéuticos ortodóncicos: eliminar la causa de la mordida abierta y cerrarla si es preciso. Se espera que de forma automática se produzca la corrección de la deglución anormal o reeducar primero la postura de la lengua como condición imprescindible para cerrar una mordida abierta.
Efectos
El empuje lingual causa mordida abierta anterior, protrusión de incisivos, aumento de la tendencia a clase II y resalte aumentado. A veces, se encuentran dificultades en el habla.
Diagnóstico
Para diagnosticar el empuje lingual, los labios deben abrirse durante la deglución para visualizar el movimiento hacia delante de la lengua entre los dientes. Debemos atender la presencia o no de las características en la oclusión y en el habla.
Es importante no confundir lo que es el acto de deglución anómala o atípica de empuje lingual. Sería un hábito primario, de aquel que viene asociado a una obstrucción respiratoria, que es un hábito secundario, puesto que la lengua lo único que hace es adaptarse a las alteraciones producidas por la respiración bucal. En la primera, la deglución anómala conlleva interposición lingual entre los dientes para estabilizar la mandíbula y producir sellado de la cavidad oral. Se pierde la falta de presión lingual sobre el paladar. A la vez, su protrusión se asocia con un aumento del resalte y la separación entre los incisivos. Puede aparecer un cierto grado de compresión maxilar sin que se generen necesariamente mordidas cruzadas.
Por el contrario, cuando está asociada a una obstrucción respiratoria, la posición de la lengua esta alterada. Su patrón morfogenético se ve muy disminuido, dando lugar a la aparición de mordidas cruzadas al no producirse el estímulo sobre el desarrollo transversal del maxilar. Existen otros signos que evidencian que la deglución anómala es secundaria, como la facies adenoidea o microrrinodisplasia, con presencia de ojeras, hipoplasia del tercio medio de la cara, sobretodo en el plano trasversal, narinas enfrentadas, hipertrofia adenoidea o amigdalar, así como posibles rinitis alérgicas. Al tiempo, presentan apiñamiento o protrusión incisiva, paladar angosto y mordida cruzada posterior. Así se establece una posición más posterior o distal, a la vez que gira en sentido horario. Esto incrementa la verticalidad de la cara.
Hábitos de succión nutritivas
Lactancia materna
La lactancia materna se conoce como un método importante de alimentación para todos los niños. Sus beneficios son multifactoriales: ayudan a un crecimiento y desarrollo positivo. Proporciona protección contra los patógenos ambientales e inducen a un efecto muy beneficioso en el sistema inmunológico del bebé.
La Organización Mundial de la Salud recomienda que la lactancia materna dure al menos hasta los 6 meses de edad. Sin embargo, puede ser particularmente difícil para bebés prematuros donde la necesidad de actuaciones neonatales les impide recibirla. La Neonatología ha resuelto esta situación con eficacia al crear leches maternizadas que aportan todos los beneficios, pero tienen que ser succionada de forma artificial. Dado que la succión como acción alimenticia en el recién nacido es normal y fisiológica, puede realizarse en la alimentación con biberón. Sin embargo, dentro de un periodo limitado no superior a los dos años. De otra forma causará los mismos efectos que los hábitos de succión no nutritivas como es la succión digital o del chupete.
Los movimientos de la mandíbula para la succión de la leche materna favorecen un adecuado cierre labial durante el descanso y la corrección del retrognatismo mandibular fisiológico. Además, estos movimientos favorecen un adecuado posicionamiento de la lengua en la región palatina de los incisivos centrales.
Biberón
En el caso del biberón, la tetina tiene especial consideración. Así, cuando la tetina tiene forma anatómica, consistencia elástica y blanda, no perjudica la posición de la lengua. Por su parte, en los casos que la tetina no tiene forma anatómica y es rígida, obliga a la lengua a adoptar una posición baja.
La deglución será normal con el uso de tetinas anatómicas que permitan el movimiento anteroposterior. Además, se consigue que el niño tarde más tiempo en tomar el alimento porque se ve obligado a hacer un mayor ejercicio. De este modo, una vez ha finalizado, se encuentra cansado. En aquellas situaciones en que se hace mayor el agujero de la tetina del biberón, a fin de que el niño acabe antes de comer, lo único que se favorece es la salida “a chorro” del alimento y un menor esfuerzo del niño. Al terminar no se siente cansado, de modo que tiene necesidad de succionar y suele contentarse con el chupete.
Hábitos de succión no nutritivas
Casi todos los niños normales tienen actividad succionadora de un pulgar o un chupete sin intenciones alimenticias. Como regla general, los hábitos de succión durante los años de la dentición primaria tienen efectos escasos o nulos a largo plazo.
La maloclusión característica derivada de la succión se debe a una combinación entre la presión directa sobre los dientes y una alteración en el patrón de presiones de las mejillas y los labios en reposo.
Succión digital
La succión persistente del pulgar u otros dedos es una causa de preocupación para los padres y el origen de muchas preguntas al pediatra. ¿Es verdaderamente perjudicial para el niño chuparse el dedo?, ¿hasta qué edad se puede considerar este hábito normal?, ¿tiene que ver con el tipo de lactancia?, ¿cuáles son sus repercusiones y hasta qué punto son reversibles espontáneamente?
A estas interrogantes hay que añadir otras de naturaleza psicológica que hacen referencia a la significación simbólica de la succión. De hecho, algunos padres llegan a sentirse tan culpables, que casi no se atreven a interceptar el hábito por sí mismos o con la ayuda del ortodoncista por si con ello crean un “trauma mayor” a su hijo/a. Otros, por el contrario, adoptan actitudes rígidas e intolerantes, que sólo consiguen mantener aquello que querían evitar.
Muchas veces este hábito aparece como consecuencia de conductas regresivas ante ciertos trastornos emocionales, asociados con inseguridad o deseos de llamar la atención. En general, los niños utilizan el hábito como forma de atraer la atención. Si esa atención que reclaman se les presta con una actitud positiva, los resultados suelen ser muy buenos.
La prevalencia del hábito varía desde un 31% a los 12 meses de vida, hasta un 12% a los 4 años de edad.
Chupete
La prevalencia del uso del chupete varía desde un uno a un 40% durante los 5 primeros años de vida.
Hay muchos estudios de los efectos del chupete en el desarrollo craneofacial y en la dentición. Sin embargo, algunos niños que han usado el chupete presentan alteraciones en su dentición o estructura craneofacial, mientras otros no. Los efectos del uso del chupete pueden ser amplios y variados. Constan desde una mordida abierta anterior hasta una disminución de las mejillas. Pueden pasar por un paladar estrecho y alto, una mordida cruzada posterior y una disminución de la distancia intercanina.
El chupete permite que el niño continúe los movimientos anteroposteriores. Si la tetina del chupete no es anatómica, la lengua se mantiene en una posición baja, con lo que la deformación continúa. Cuanto mayor sea el tamaño de la tetina del chupete, más baja será la posición lingual. El problema del chupete es la gran frecuencia con que se convierte en un hábito.
Respiración oral
La respiración se define como la función en virtud de la cual se absorben del exterior los gases necesarios para el sostenimiento de la vida y se eliminan del interior los gases nocivos para la misma.
Se realiza de manera involuntaria y constante. Es una de las funciones más importantes del organismo. Un ser humano sano en, reposo, respira con una frecuencia de 12 a 15 veces por minuto. En cada una de estas respiraciones se inspiran y espiran 500 mL de aire, llegando en esfuerzo a inspirar 3.500ml de aire.
Etiología
Dado que las necesidades respiratorias son el principal factor determinante de la postura de los maxilares y la lengua (y de la propia cabeza en menor medida), parece muy razonable que un patrón respiratorio alterado, como respirar por la boca en vez de hacerlo por la nariz, pueda modificar la postura de la cabeza, los maxilares y la lengua. Todo ello podría alterar, a su vez, el equilibrio de las presiones que actuaba sobre los maxilares y los dientes, así como influir en el crecimiento y en la posición de unos y otros.
Para poder respirar por la boca, es necesario deprimir la mandíbula y la lengua y extender (inclinar hacia atrás) la cabeza. Si se mantuviesen estos cambios posturales, aumentaría la altura de la cara y los dientes posteriores erupcionarian en exceso. A no ser que se produjera un crecimiento vertical inusual de la rama mandibular, la mandíbula rotaría hacia abajo y hacia atrás. Abriría la mordida anteriormente y aumentaría el resalte. Como resultado, con la mayor presión ejercida por las mejillas estiradas podrías llegar a estrechar el arco dental superior.
El hábito de respiración bucal ha recibido una gran atención. Su causa es por asociar este factor como causante del síndrome de obstrucción respiratoria o facies adenoidea.
Características faciales
La facies adenoidea se caracteriza por una altura facial inferior de la cara aumentada, labios entreabiertos, base alar estrecha y respiración bucal. Intraoralmente, se relaciona con un maxilar estrecho y alto, mordida cruzada posterior y maloclusión de clase II. También puede caracterizarse por un labio superior corto que acentúa la concavidad del inferior. Así mismo, un labio inferior protruido y a menudo eritematoso.
En las formas más graves y complicadas, el aspecto general del paciente es asténico. Posee una caja torácica subdesarrollada, esternón hundido, escápulas aladas y los rasgos raquíticos. Pueden estar presentes apatía, falta de atención o de somnolencia. Son atribuibles a los trastornos del sueño, a menudo asociados a la respiración oral crónica. Por tanto, es esencial la detección temprana de los factores de riesgo para evitar que se vuelvan crónicas y evitar a largo plazo complicaciones.
Causas de respiración bucal
- Orificios nasales estrechos: en los que el espacio se ve disminuido.
- Desviación del tabique nasal: conviene un adecuado diagnóstico por parte del otorrinolaringólogo.
- Adenoides hipertróficas.
- Amígdalas palatinas hipertróficas: el aumento del tamaño amigdalar obliga también a la lengua a adoptar una posición baja.
- Rinitis alérgica: son característicos de estos pacientes la presencia de un “pliegue” en la nariz y el denominado saludo alérgico.
Efectos a largo plazo
- Dentales: se produce una verticalización de los incisivos inferiores. Se pierde el contacto con los superiores, mientras que la erupción de los superiores se encuentra bloqueada por la presencia del labio inferior. Se interpone en la zona anterior, generando una curva de Spee más pronunciada.
- Esqueléticos: la retrusión mandibular produce un cambio en la respuesta de los tirantes musculares que ejercen una fuerza distal, arrastrando hacia atrás al maxilar superior. En muchas ocasiones, esta moderada retrusión del maxilar superior es inapreciable por la poca tonicidad muscular.
- Funcionales: interposición del labio inferior. Presenta hipertonicidad, mientras que el superior suele ser corto e hipotónico.
Diagnóstico
Los investigadores tienden a equiparar la separación de los labios en reposo con la respiración bucal, lo que sencillamente no es cierto. Una persona puede respirar perfectamente por la nariz teniendo los labios separados. Para hacerlo, solo tiene que sellar la boca colocando la lengua contra el paladar.
Las sencillas pruebas clínicas para valorar la respiración bucal también pueden ser engañosas. La mucosa nasal está muy vascularizada y experimenta ciclos de congestión sanguínea y retracción. Estos ciclos se alternan entre ambos orificios nasales: cuando uno está despejado, el otro suele estar algo obstruido. Ese es el motivo de que las pruebas clínicas, para determinar si un paciente puede respirar libremente por ambos orificios nasales, den casi siempre resultados negativos. Terminan mostrando que uno está al menos parcialmente obstruido. La obstrucción parcial de un orificio nasal no debe interpretarse como un problema para una respiración nasal normal.
El único método fiable para cuantificar la respiración bucal consiste en determinar qué parte del flujo respiratorio total pasa por la nariz y qué parte lo hace por la boca. Para ello, se precisan instrumentos especiales que midan simultáneamente los flujos respiratorios nasal y oral. Se puede así calcular el porcentaje de respiración nasal o bucal (cociente nasal/bucal) para el tiempo que el individuo puede tolerar la monitorización continua.
Obstrucción nasal y malosclusión
La rinitis alérgica es una enfermedad que comúnmente afecta a los niños. Su prevalencia va desde un 1,3% a un 5,2%. En niños con maloclusión la prevalencia alcanza el 12,2%.
Normalmente se acompaña de hábitos de respiración oral, cambios en el desarrollo normal del maxilar superior, presencia de asma, e infecciones de zonas cercanas como los senos paranasales y el oído medio.
En pacientes con rinitis alérgica se encuentra la presencia de un paladar más profundo, incisivos inferiores retroinclinados, un aumento de la altura facial anterior total e inferior, un mayor ángulo mandibular y un mayor resalte en los alérgicos. Las adenoides pueden estar relacionadas con la presencia de mordida cruzada posterior y con la respiración bucal en niños.
Dislalias
La función fonatoria está intensamente unida a la respiración, actividad y posición de la lengua. En la producción de la palabra intervienen varios mecanismos:
- Aparato respiratorio: que suministra aire para la producción de los sonidos.
- Laringe: aparato creador de la energía sonora con sus cuerdas bucales.
- Cavidades supraglóticas: como las fosas nasales y la cavidad bucal, que actuarán como cajas de resonancia.
- Aparato articulador: compuesto fundamentalmente por la lengua y dos esfínteres, uno anterior (labios) y otro posterior (velo del paladar).
Labiales
En el labio fisurado o parálisis facial, presentan dificultad para pronunciar las vocales como la “a” o la “u”. El labio modula su articulación, al igual que las consonantes “f” y “v” que se forman entre el labio inferior y los incisivos superiores.
Dentales
Como resultado de alteraciones maxilo-mandibulares fundamentalmente, cuando afecta al maxilar superior y posición de sus incisivos. Los sonidos que más se afectan son la “t”, “d”, “m” y “l”.
Cuando la maloclusión esquelética y dentaria es muy acentuada, la corrección ortodóncica de las posiciones dentarias y la cirugía ortognática facilitan enormemente la reeducación kinesiológica y foniátrica de estos pacientes.
En los casos de prognatismo mandibular o protrusión dentaria maxilomandibular, podemos encontrar dislalia de la “s” o signatismo. Se debe a que la lengua realiza un apoyo incorrecto sobre los incisivos.
Linguales
En estos casos es frecuente encontrar dificultades en la pronunciación de vocales y consonantes. La más característica es la dislalia de la “r” o rotacismo. Es consecuencia de insuficiencia del poder obturador del velo del paladar.
Otros hábitos
Otros hábitos capaces de inducir maloclusiones, si se mantiene con una intensidad y duración suficientes, son determinados vicios posturales. Particularmente al dormir, así como la onicofagia y el bruxismo. Este último, cuando es intenso, debe analizarse con una visión multidisciplinar por parte del pediatra, dentista y el psicólogo. Tras él subyacen problemas de índole compleja. Además, sus repercusiones oclusales, estéticas y sobre las articulaciones temporomandibulares no pueden pasarse por alto.
También la interposición del labio inferior provoca en ocasiones una protrusión de los incisivos superiores con retrusión de los incisivos inferiores. Cuando es muy acusado, este hábito se acompaña de alteraciones dermatológicas en el labio inferior que nos ponen sobreaviso.
El uso de instrumentos musicales también puede dar lugar a desarrollar una maloclusión. Antiguamente, muchos clínicos sospechaban que los instrumentos de viento podían alterar la posición de dientes anteriores. El clarinete, por ejemplo, podría incrementar el resalte debido a la forma en que se sujeta la lengüeta entre los incisivos. Se podría considerar que este instrumento representa una causa potencial de maloclusión de clase II.
Tratamiento ortopédico
El Máster en Medicina Oral y el Máster en Implantología y Cirugía Oral de TECH Universidad Tecnológica son especialidades de la Odontología que estudian el desarrollo facial y su relación con los dientes para abordar las patologías orales a través de diferentes perspectivas.
En el caso del Máster en Ortopedia Dentofacial, el profesional podrá adentrarse en el conocimiento de nuevas herramientas y avances para ofrecer tratamientos más especializados a sus pacientes. Al tratarse de una disciplina que interviene en las maloclusiones producidas en el crecimiento, el estudiante aprenderá cómo solucionarlas por medio de la ortopedia para revertir las alteraciones generadas por malos hábitos en la infancia.
